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electrocardiograma de esfuerzo (ECG)

El electrocardiograma de esfuerzo (ECG) es uno de los procedimientos más sencillos que permite detectar alteraciones de las arterias coronarias clínicamente inaparentes o de sintomatología atípica.

la ergometría es una prueba de esfuerzo
la ergometría es un examen de esfuerzo
los objetivos de la ECG¿Cómo se realiza el ECG?¿Qué elementos se emplean?Desarrollo prueba esfuerzoResultado prueba ECGCriterios de gravedadTerapias farmacológicas

El ECG se utiliza para evaluar el estado de salud del corazón y su flujo coronario.

objetivos de la prueba de esfuerzo

El principal objetivo de la prueba de esfuerzo consiste en demostrar, a través de un esfuerzo progresivo, estandarizado y constantemente controlado, la presencia o la ausencia de insuficiencia coronaria.

parámetros e intervalos de esfuerzo

Gracias al estudio de determinados parámetros, se puede valorar la gravedad con cierta aproximación.

El esfuerzo al que se somete al paciente conlleva necesariamente un aumento del consumo de oxígeno, al que el corazón responde aumentando el flujo coronario paralelamente al incremento de la frecuencia.

Se ha llegado a establecer que, para cada sujeto, el consumo máximo de oxígeno corresponde al máximo flujo coronario, que a su vez guarda relación con la frecuencia cardiaca máxima teórica y que se obtiene a partir de la fórmula: FCMP= 208.75 – (0.73 x edad) correspondiente aproximadamente con (220 – edad del sujeto).

estudio y control de parámetros e intervalos de esfuerzo del electrocardiograma
la prueba de esfuerzo determina la frecuencia máxima

Así, para un sujeto de 50 años, la frecuencia máxima teórica es de 170 pulsaciones/ minuto: ésta es la frecuencia que se pretende alcanzar progresivamente durante la prueba de esfuerzo.

valores normales ergométricos

Actualmente se aceptan como valores normalizados (si partimos de la base TA normal alta, e hipertensión igual o mayor a 140/90 mm Hg. los valores 130/85 mm de Hg.

umbral isquémico

Se acepta también una frecuencia “submáxima”, correspondiente al 80 % de la máxima teórica.

Si dicha frecuencia se alcanza sin alteraciones electrocardiográficas o síntomas, el sujeto sometido a examen posee una reserva coronaria normal.

Por el contrario, la presencia en las coronarias de estenosis que limitan el flujo máximo necesario para ese tipo de esfuerzo supone un sufrimiento isquémico que se traducirá en las típicas alteraciones isquémicas reflejadas en el electrocardiograma de esfuerzo (ECG).

El conjunto, suele ir acompañado junto a la presentación de dolor anginoso, determinando una frecuencia cardíaca reproducible, denominada umbral isquémico.

presión arterial

la presión arterial aumenta durante el esfuerzo
control de presión arterial

Otros parámetros importantes son la presión arterial (que aumenta durante el esfuerzo, a veces hasta valores muy elevados), el tiempo de duración del esfuerzo y el nivel de carga (grado de esfuerzo) nos encaminarán a alcanzar la frecuencia crítica.

Por esta razón, dado que el electrocardiograma de esfuerzo (ECG) no es el único parámetro estudiado, el término más apropiado es el de prueba de esfuerzo en lugar de ECG.

Durante el esfuerzo, el factor responsable de la isquemia y, en consecuencia, del dolor anginoso es una alteración del equilibrio entre demanda y aporte de oxígeno al miocardio, debida a la presencia de estenosis coronarias que limitan el flujo máximo.

El dolor por esfuerzo, que puede no dar lugar a signos electrocardiográficos a no ser que esté en curso el ataque, se halla prácticamente siempre precedido de cambios electrocardiográficos típicos de la isquemia.

¿Cómo se hace el electrocardiograma de esfuerzo (ECG)?

El equipo necesario es muy reducido, aunque debe ser de buena calidad para que la prueba sea fiable.

¿Qué elementos utilizar?

cicloergómetro

Es una bicicleta con freno electromagnético calibrado que permite cuantificar con precisión el esfuerzo (una alternativa al cicloergómetro es el ergómetro transportador (tapis roulant o treadmill), que es una cinta sobre la cual el paciente camina o corre a distinta velocidad y con distinta pendiente.

Ya no se usa, por el contrario, el antiguo test de Master, consistente en la subida y bajada de dos escalones.

monitor electrocardiograma (ECGEKG) latido corazón
monitor cardiaco ergométrico

electrocardiógrafo

Sobre el que se observará el trazado electrocardiográfico continuamente durante el esfuerzo.

esfigmomanómetro

(tensiómetro) para determinar la presión arterial.

el esfigmomanómetro es de gran ayuda en un electrocardiograma

una serie de electrodos adhesivos

Con sus correspondientes conexiones de cable.

desfibrilador

balón de Ambu

Desfibrilador, conjuntamente a un balón de Ambu (balón resucitador, respirador manual o bolsa de reanimación) con sus correspondientes cánulas, así como todos los elementos farmacológicos para afrontar cualquier emergencia en caso de alteraciones graves del ritmo cardíaco y de la funcionalidad cardíaca, posibles durante la prueba.

desarrollo de la prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo (ergometría) no debe ser un examen que se realice en primera instancia, sino que debe ir precedida de una atenta valoración clínica y de un electrocardiograma de esfuerzo de base en reposo.

Realizados ambos por el médico responsable de la prueba, en efecto, incluso en los casos remitidos con la mejor documentación, el médico puede detectar hechos nuevos o manifestaciones clínicas o electrocardiográficas que constituyan una contraindicación a la realización de la prueba.

Tras haber realizado un electrocardiograma de esfuerzo de base en reposo y una medición de la presión arterial, se invita al paciente a someterse a la prueba empezando por un esfuerzo de 30 vatios durante 3 minutos.

Cada 3 minutos, se realizarán incrementos progresivos de 30 vatios hasta un máximo de 210-270 vatios tras cada incremento.

Se determina un periodo de 3 minutos, ya que se estima que es el que corresponde al tiempo necesario para que el sistema cardiocirculatorio se adapte a ese nuevo nivel de esfuerzo.

valorar las pruebas de esfuerzo del electrocardiograma
valorar las pruebas de esfuerzo en un ECG

esfuerzo máximo

Al final de cada periodo de 3 minutos, sin interrumpir el esfuerzo, se registra un largo trazado electrocardiográfico y se observa si existen signos de isquemia y si aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

A continuación se pasa al esfuerzo superior, siempre y cuando no se hayan registrado cambios isquémicos o síntomas que aconsejen la interrupción de la prueba.

El esfuerzo recibe el nombre de “máximo” cuando se alcanza la frecuencia máxima teórica sin signos electrocardiográficos o síntomas; en este caso el esfuerzo máximo depende de la edad, el sexo y el peso del sujeto.

La prueba debe interrumpirse al alcanzar la frecuencia máxima teórica y cada vez que se observe una disnea importante o agotamiento muscular con caída o ausencia de aumento de la presión arterial, arritmias importantes, aparición de dolor anginoso típico, incluso en ausencia de modificaciones electrocardiográficas.

resultados de la prueba

El comentario “prueba normal“, que debería ser sinónimo de circulación coronaria normal, no es la respuesta más fácil de dar.

No obstante, existen una serie de casos en los cuales se puede dar una respuesta más segura.

Prueba negativa electrocardiograma (ECG)

conclusiones de en la prueba negativa del electrocardiograma (ECG)
conclusiones en la prueba de esfuerzo

Se puede dar una respuesta negativa, cuando el dolor referido por anamnesis no se ha manifestado durante el esfuerzo y el ECG no ha mostrado alteración alguna durante la prueba.

Cuando, a pesar de la presencia de alteraciones denominadas atípicas en el ECG de base, éstas desaparecen durante el esfuerzo y no se produce sintomatología alguna.

sintomatología atípica variable

Por último, cuando la sintomatología atípica, aparte de muy rica y variable, se manifiesta sólo durante el esfuerzo y en un determinado momento (por ejemplo el dolor aparece al comienzo del esfuerzo y desaparece cuando se pasa a un esfuerzo más fuerte, mientras que el ECG sigue siendo normal y no se registran modificaciones anómalas de la presión arterial).

Atención: una prueba negativa no debe inducir a establecer automáticamente un diagnóstico negativo de insuficiencia coronaria en sujetos que presenten una angina típica.

Prueba anómala del electrocardiograma de esfuerzo

Una conclusión de este tipo se justifica, cuando con el esfuerzo la frecuencia cardiaca sigue aumentando, mientras que la presión arterial no aumenta como debería.

Esta alteración en el comportamiento de la presión parece tener explicación en una insuficiencia del ventrículo izquierdo, que puede inducir a sospechar de una estenosis coronaria o bien, en presencia de dolor torácico en reposo o por esfuerzo, de un prolapso de la mitral o de una estenosis aórtica, condiciones que deberán confirmarse recurriendo a otros exámenes, como el ecocardiograma.

errores hipotéticos

Cuando el electrocardiograma de esfuerzo se ha mantenido totalmente pero el paciente ha debido abandonar la prueba debido al dolor torácico, en tal caso la prueba resulta positiva por insuficiencia coronaria, cuyo único signo es el dolor que aparece constantemente con el esfuerzo y que remite al suspender la prueba.

El resultado negativo de la prueba debe inducir a descartar la hipótesis de una verdadera angina, a veces, en efecto, la angina es típica, pero no se manifiesta durante la prueba de esfuerzo y no da lugar a cambios en el ECG.

Prueba positiva

Aunque el electrocardiograma (ECG) de base sea normal, durante la prueba de esfuerzo se registran modificaciones “isquémicas” del trazado electrocardiográfico, que pueden ir o no acompañadas de dolor.

criterios de gravedad

Ha llegado el momento de pasar a considerar algunos parámetros que ayudan al médico a valorar la entidad de la afección coronaria.

Si los signos aparecen a un grado de esfuerzo próximo a la frecuencia máxima teórica y si se limitan a muy pocas derivaciones, la insuficiencia coronaria estará posiblemente poco extendida.

En tal caso el tratamiento farmacológico debería ser capaz de controlar perfecta y rápidamente la situación.

Si los signos electrocardiográficos, acompañados o no de dolor, han aparecido a un nivel medio de frecuencia y de esfuerzo, deberá sospecharse de una lesión de dos ramas.

terapias farmacológicas

el umbral isquémico mejora por acción de fármacos betabloqueantes y nitroderivados
terapia por fármacos

Sin embargo, si la adaptación de la presión es buena, los signos electrocardiográficos no están muy extendidos, las alteraciones de la excitabilidad (extrasístoles) no son graves y la normalización del electrocardiograma de esfuerzo (ECG) es rápida durante la recuperación, entonces es conveniente, antes de proceder a la angiografía coronaria, probar una terapia farmacológica antianginosa a dosis completas.

En efecto, el umbral isquémico mejora por acción de fármacos como los betabloqueantes y los nitroderivados.

fármacos betabloqueantes

Los agentes bloqueantes (beta adrenérgicos), son medicamentos que reducen la presión arterial, ya que disminuye las necesidades de oxígeno del corazón (bajando la frecuencia cardiaca o la fuerza que tiene que hacer el corazón.

Todo ello hace elevar el flujo sanguíneo a las arterias coronarias, reduciendo los síntomas de angina de pecho.

fármacos nitroderivados

Los medicamentos con compuestos de nitroglicerina, previenen la aparición de angina de pecho, ya que son fármacos de naturaleza vasodilatadora, por ello, ayudan a relajar los vasos sanguíneos y no estresan tanto al corazón (ya que no se demanda tanta cantidad de oxígeno).

angiografía coronaria

angiografía coronaria

Ante una anamnesis dudosa, si la prueba pone de manifiesto graves alteraciones electrocardiográficas por un ligero esfuerzo, debe sospecharse de lesiones de varios vasos, siendo necesario prescribir la realización de una angiografía coronaria.

De pronóstico aún más desfavorable es el registro precoz de signos isquémicos, que aparecen en un plazo de 2-3 minutos desde el comienzo y desaparecen lentamente durante la recuperación (más de 10 minutos).

En este caso la angiografía coronaria debe realizarse lo antes posible, ya que a menudo existe una lesión cerrada en el tronco común o en el origen de sus dos ramas que sugiere la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica de by-pass, (Intervención quirúrgica de revascularización miocárdica).

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